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MRI実験事前チェックシート

MRI実験とは

MRI実験モニターは、学術研究のためのデータを取得させて頂くためのものであり、被験者様の安全を第一に考え、実験を実施致します。従って、病院での診療目的で装置に入る場合と、学術研究目的で装置に入る場合では、装置に入ることのできる基準が異なります。 そのため、これまでに病院でMRI検査を受けたことのある方でも、場合によっては、MRI実験モニターにご参加頂けない場合がございますことをご了承いただき、以下チェックシートの記載をお願いしたく存じます。

「いいえ」の項目がひとつでもありますと、実験担当者様との確認が必要になって参ります。
万一、事後発覚した場合、謝礼金のお支払いが できない場合がございますので、よくご確認をお願い致します。

ご不明な場合は、お問い合わせください。

予測される被験者への影響

MRI実験
事前チェックシート

当日、MRI実験モニターにご参加頂けない場合がありますので、内容をよく確認の上ご回答をお願い致します！

以下6点については、女性のみお答えください。

  1. 当日、化粧を落として頂くことに同意できる

  2. 永久的な化粧（入れ墨式アイラインなど）をしていないことをお約束できる

  3. ネイル（手足）・まつ毛エクステを外して頂けることに同意できる（外せない場合、参加不可）

  4. 子宮内避妊用具（IUD）を使用していないことをお約束できる

  5. 妊娠中の可能性がないことをお約束できる

  6. 現在、授乳していないことをお約束できる

以下1点については、男性のみお答えください。
最近は男性向けの基礎化粧品も販売されており、化粧・ネイルを楽しむ男性も増えております。

  1. 当日は化粧・ネイルはしないことをお約束できる

MRI装置に入ることができる方の確認

以下の項目すべてに該当する方以外は、参加者になることはできません。※ 枠内の質問にはすべてチェックが必要です。

  1. 心臓ペースメーカーを使用していない

  2. 脳血管クリップ・動脈瘤クリップを使用していない

  3. 埋め込み式ポンプを使用していない

  4. 人工心臓弁を使用していない

  5. 血管ステントを使用していない

  6. 神経の電気刺激装置の使用をしていない

  7. 頭部の手術を受けた経験がない

  8. てんかん発作の経験がない

  9. 金属研磨の職業歴がない

  10. 金属による目の外傷（金属片残存の可能性）がない

  11. 金属片の体内残存がない

  12. 金属片残存の可能性がある外科的な手術の経験がない

  13. 人工関節や骨折などの補綴のための金属板やネジ、ボルトが体内にない

  14. 歯列矯正用ブリッジの装着をしていない

  15. 磁性歯科装置（入れ歯、インプラント）を装着していない

  16. 着脱式義歯を使用していない（もしくは外すことが可能）

  17. 入れ墨をしていない

  18. 人工内耳・耳内人工物を使用していない

  19. 義眼・眼内レンズを使用していない

  20. ニトログリセリンパッジを使用していない（加熱の危険性）

  21. 視覚・聴覚が正常である

  22. メニエール病等の内耳疾患経験がない

  23. 閉所恐怖症・暗所恐怖症ではない

  24. 運動障害がない

  25. 狭心症など心臓発作の経験がない

  26. 片頭痛がない

  27. ピカピカした光を見て気持ちが悪くなった経験がない

  28. 長時間同一姿勢をとることができる（寝た状態で、腰・背中の痛みがない）

  29. 実験参加日3日前以降に染髪（白髪染め含む）をしないことに同意できる

  30. ヒートテック素材やエアリズム等の機能性素材の肌着を当日着用しない

  31. 精神疾患・神経疾患の既往がない・また治療中ではない

参加者情報

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携帯キャリアのメールアドレスの場合、届かない等の事象が多く発生致します。
できればGmail Yahoo mail　等でご記入下さい。
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